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【市外交策解读】《肇庆市根本医疗保险定点医疗机构医疗用度结算治理设施》的政策解读

珍爱目力色: 作者: 泉源:肇庆市医疗保证局     撰写工夫:2020-02-25 15:25    字体巨细: [大] [中] [小]

  《肇庆市根本医疗保险定点医疗机构医疗用度结算治理设施》(肇医保规〔2020〕1号)曾经市人民当局赞成印发,现就修订靠山、文件根据、次要内容等方面举行政策解读。

  一、修订靠山

  (一)《设施》需求进一步连系我市现实。按2017年11月9日印发的《关于周全展开根本医疗保险按病种分值付费事情的告诉》(粤人社函〔2017〕3457号),省要求各地级市2018年1月1日起周全推进按病种分值付费,我市出台《肇庆市根本医疗保险定点医疗机构医疗用度结算治理设施》(肇人社规〔2017〕10号,简称原《设施》)。从近2年我市实行原《设施》的情形剖析,存在部门不顺应我市的情况,如原《设施》超支分管制度、用度误差较大病例的病种分值确定、医院系数分类、审核整理系数等方面内容还不克不及充实思量我市基金出入、医院现实情形,存在不敷迷信公道的中央。

  (二)落实省新的医保领取方法改造需求。凭据《广东省人民当局办公厅关于印发广东省周全推进生养保险和职工根本医疗保险兼并实行方案的告诉》(粤府办〔2019〕24号)划定,医保领取方法需将生养保险按病种付费、按人头付费、按项目付费等付费方法归入结算治理局限。凭据《印发〈关于推进落实国度构造药品会合推销和运用试点扩展地区局限是是方案〉的告诉》(粤医保规〔2019〕2号)等文件划定,医保领取方法要确立对定点医疗机构药品会合推销的预支款制度,以及对药品会合推销后的药价降落抵偿赐与支持等。原《设施》对上述等2018年1月以来新医保领取方法未能有用笼罩,需求修订《设施》予以贯彻落实。

  (三)周边都会均在不停美满医保领取制度。据悉,珠海、广州、深圳等都会,2019年先后修订美满了外地定点医疗机构医疗用度结算治理设施,进一步提拔了按病种分值付费、按床日付费等的迷信性、公道性。

  二、文件根据

  《设施》根据文件包罗但不限于:《广东省人民当局办公厅关于印发广东省进一步深化根本医疗保险领取方法改造实行方案的告诉》(粤府办〔2017〕65号)、《广东省人民当局办公厅关于印发广东省周全推进生养保险和职工根本医疗保险兼并实行方案的告诉》(粤府办〔2019〕24号)、《转发<关于展开根本医疗保险付费总额控制的意见>的告诉》(粤人社发〔2013〕65号)、《关于周全展开根本医疗保险按病种分值付费事情的告诉》(粤人社函〔2017〕3457号)、《关于印发肇庆市推进公立医疗机构药品跨地区团结会合推销改造试行方案的告诉》(肇府办函〔2018〕108号)等。

  三、次要内容

  《设施》共七章四十七条,包罗总则、住院医疗用度结算门诊及其他医疗用度结算、生养保险医疗用度结算、效劳质量考评、监视治理、附则等。

  (一)总则。《设施》进一步扩展实用局限,增添生养保险的定点医疗机构发作医保报销局限医疗用度,进一步夸大对峙以收定支、出入均衡、略有节余的准绳,执行严酷预算治理。《设施》确立肇庆市根本医疗保险统筹基金结算联席集会制度,加强医保基金严重事变团体决议力,对峙和谐推进医疗、医保、医药联动,经过深化医保领取方法改造。确立预支周转金和药品会合推销预支款制度,促进医疗机构资金运作。

  (二)住院医疗用度结算。次要修订内容:一是美满市内定点医疗机构住院医疗用度可分派统筹基金确定例则,将筹资程度与报酬程度转变作为确定年度预决算的主要调解根据;二是用度误差较大病例的病种分值确定,将“昔时同级别定点医院该病种次均病种结算用度”改为“上年度同级别定点医院该病种次均病种结算用度”,加倍迷信公道确定分值,以及增添医保基金在用度在2倍以上的病例分值分管比例由70%调解为80%;三是优化医院系数的分类,综合思量级别品级、功效定位等方面要素,过度调解医院系数相差局限;四是进一步美满年末整理规矩,优化审核系数,将次均结算用度增进率目标调解为总结算用度增进率目标,加倍有利于定点医疗机构公正公道竞争,有利于推进有序就医;五是进一步推高市内肉体妨碍疾病专科医院的肉体日均定额目标,美满相符划定的医疗机构推进安定疗护、医疗病愈等用度结算,推进医联体、医共体的建立。

  (三)门诊及其他医疗用度结算。美满各级医保包办机构与州里卫生院、社区卫生效劳中央举行按人头付费,将通俗门诊制度延伸到村卫生站、社区卫生效劳站,该站可展开通俗门诊挂号、门诊用度报销等。凭据《广东省人民当局办公厅关于印发广东省增强慎密型县域医疗卫生配合体建立实行方案的告诉》(粤府办〔2019〕18号)进一步明白州里卫生院、社区卫生效劳中央对村卫生站、社区卫生效劳站的治理职责,进一步提拔医疗效劳程度,进步参保群众医保效劳的可及性。

  (四)生养保险医疗用度结算。明白产前反省、职工设计生养和职工安产临盆的医疗用度执行合规医保报销医疗用度所有领取政策。明白剖宫产、多胞胎及临盆诊治怀胎兼并症、并发症的临盆住院医疗用度执行按病种付费,接纳次均定额目标方法,对泛起超支的定点医疗机构,连系效劳质量考评效果,其年度超次均定额目标2倍的病例的2倍以上部门的医保报销医疗用度可以赐与按项目领取。

  (五)效劳质量考评。凭据《广东省人民当局办公厅关于印发广东省进一步深化根本医疗保险领取方法改造实行方案的告诉》(粤府办〔2017〕65号)等文件划定,经过协议治理方式,将次均用度、复诊率、住院率、参保职员肩负程度、转诊转院率等目标,归入定点医疗机构效劳协议审核目标系统,促进定点医疗机构不停进步效劳质量和标准医疗举动。

  (六)监视治理。凭据《印发〈关于推进落实国度构造药品会合推销和运用试点扩展地区局限是是方案〉的告诉》(粤医保规〔2019〕2号)等文件划定,增强对药品会合推销的监视治理,有用处理定点医疗机构拖欠药商货款的情况,增添定点医疗机构资金周转,促进药品供给良性运转。增强对职工医保参保人临盆时泛起兼并症及并发症的医疗用度、重点监控公道用药药品目次(化药和生物成品)、用度超病种分值表病种2倍以上的病例等情况的治理,进步医保基金运用服从,保证基金平安。

  (七)附则。明白实行工夫拟从《设施》印发之日起实行。为保证医保领取方法改造稳步有序推进,《设施》第十四条、十九条等划定实用2019年度定点医疗机构医疗用度年末整理。